市人民政府办公室关于印发六盘水市紧密型县域医共体城乡居民医保基金总额付费实施方案的通知

各市、特区、区人民政府，六盘水高新区管委会，市有关部门，省属驻市有关单位：

经市人民政府同意，现将《六盘水市紧密型县域医共体城乡居民医保基金总额付费实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                 六盘水市人民政府办公室

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（此件公开发布）

六盘水市紧密型县域医共体城乡居民医保基金总额付费实施方案

为贯彻落实国家卫生健康委等10部委联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）和《省人民政府办公厅关于深入推进全省紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（黔府办发〔2023〕20号）文件精神，进一步推进我市医保支付方式改革，完善紧密型县域医共体城乡居民医保支付机制，按照“以收定支、规范使用、结余留用、超支分担”的原则，结合实际，制定本方案。

一、总体目标

遵循“按人头总额预算，基金随人配置”的原则，启动实施紧密型县域医共体城乡居民医保基金总额付费，强化支付方式衔接，推动总额付费与按病组（DRG）付费、按床日付费等多元支付方式结合，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置的杠杆作用，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推进分级诊疗，进一步减轻群众就医负担，实现人民群众得实惠、医疗事业有发展、医务人员享激励、基金运转可持续的共赢局面。

二、实施步骤

根据国家、省有关工作要求，2026年1月1日起，将盘州市作为全市首个实施紧密型县域医共体城乡居民医保基金总额付费管理的试点；2027年起，六枝特区、水城区、钟山区有序实施紧密型县域医共体城乡居民医保基金总额付费管理。医保基金支付范围包括：参保人员门诊医疗、住院医疗、县域外异地就医、处方外配药店购药、家庭医生签约服务费等基本医疗保险支付项目（不含医疗救助）。

三、重点工作

（一）医保基金总额预算核定。

1．核定全市医保基金预算总额。市级医保部门每年初按照当年全市实际筹资总额一定比例预算，确定全市城乡居民医保基金预算总额，用于当年城乡居民就医产生的基本医保报销。集中征缴期结束后，预算总额随参保人员变动适时动态调整。　

2．提取医保基金风险调剂金。市级医保部门每年提取医保基金预算总额的3％作为风险调剂金，用于市级统筹调剂、县域超支合理分担、全市集中带量采购药品耗材结余留用资金等。

3．核定县域医保基金预算总额。市级医保部门结合各市（特区、区）医保基金筹资规模、历史使用情况、监督检查及绩效评价等因素，每年核定县域医保基金预算总额。

4．核定县域医共体医保基金预算总额。各市（特区、区）医保部门根据综合诊疗服务能力、内部运营管理水平、服务覆盖人口规模、历史基金使用数据等因素，每年核定县域医共体医保基金预算总额，并报市级医保部门备案。

5．核定医共体成员单位医保基金预算总额。各市（特区、区）医共体牵头医院在医保、卫生健康部门的指导下，按照基层医疗机构使用医保基金占比不低于近三年平均水平的原则，结合诊疗服务、服务范围、公共卫生服务效果等因素，合理分配医共体成员单位医保基金预算总额。医共体内基层医疗机构医保基金预算总额占比，原则上不得低于该医共体预算总额的20％（其中村卫生室／站占比不得低于2％），并逐年提升。

（二）医保基金结算及清算。

1．医共体内的费用支付。按照“按月预拨，按季预结，按年清算”的方式，由医保部门向医共体牵头医院及成员单位分别进行费用支付。

（1）按月预拨。市县两级医保部门在医共体医保基金总额预算额度内，结合DRG付费、床日付费等现行医保支付方式，按月按比例预拨资金（其中每年1月按上年度医保基金月均实际支付标准预付），不再收取医共体质量保证金。

（2）按季预结。市县两级医保部门在每季度结束后的首月，组织医共体牵头医院对医共体各成员单位结算、县域外异地结算、县域内民营医疗机构结算、手工报销结算等开展季度预结算，若预结算额度低于季度预算基金额度的70％或高于季度预算基金额度时，及时调整后续月均预拨付资金比例。

（3）按年清算。市县两级医保部门会同卫生健康部门及时完成医共体年度绩效评价，并根据绩效评价结果开展年终清算，清算结果报本级人民政府及上级医保、卫生健康部门备案。

2．医共体外的费用支付。参保人员在市外异地就医产生的医保费用据实支付；在市内非本医共体定点医疗机构就医产生的医保费用按实际拨付比例支付，医保费用由参保人员所属县域的医保基金承担。

（三）绩效评价及结果运用。

1．绩效评价。市级医保、卫生健康部门负责组织，以县为单位开展年度绩效评价；县级医保、卫生健康部门负责组织，以医共体为单位开展年度绩效评价。评价结果运用于兑现年终清算中的结余留用、超支分担及风险调剂金返还。

2．结余留用。年度清算后结余的，执行国家和省“两个允许”等相关政策，结余留用的医保基金纳入医疗服务性收入使用，分配应向基层医疗机构倾斜。

3．超支分担。年度清算后超支的，按超支情况及年度绩效评价结果分担。超支金额在当年县域实际预算总额10％（含）以内的，启动市级调剂金分担机制，但调剂金分担金额不超过该县域统筹风险调剂金额度；超支金额在县域实际预算总额10％以上的部分，由县域医共体自行承担。绩效评价合格及以上的市（特区、区），由市级风险调剂金分担30％—50％，剩余部分由县域医共体承担。各市（特区、区）按照县域医共体的超支情况及绩效评价结果对超支部分进行合理分配。

4．风险调剂金返还。当县域年度清算有结余且市级没有进行合理超支分担时，根据年度绩效评价等次按比例返还风险调剂金。其中：评价等次为优秀的，当年风险调剂金按其总额1％核定，并返还2％；评价等次为良好的，当年风险调剂金按其总额2％核定，并返还1％。

四、工作要求

（一）强化组织领导。组建由市人民政府分管副市长任组长，市医保、卫生健康部门主要负责同志任副组长，市有关部门分管负责同志为成员的全市推进紧密型县域医共体城乡居民医保基金总额付费工作机制，统筹领导、监督跟踪、协同推进医共体医保基金总额付费工作。盘州市于2025年11月20日前结合实际制定出台具体实施方案及配套措施，六枝特区、水城区、钟山区于2026年10月前结合实际制定出台具体实施方案及配套措施，并及时抄送市医保、卫生健康部门备案。

（二）强化部门联动。市级医保部门制定具体经办规程，明确付费流程；市级卫生健康部门加强紧密型医共体建设和管理；市级相关部门密切协作，加强指导；各市（特区、区）人民政府要组织本级医保、财政、卫生健康等有关部门加强预算、执行、绩效评价、清算等各个环节的监管，推进县域医共体内行政、业务、人员、财务、药械管理和绩效考核“六统一”，确保医保基金安全运行。

（三）强化主体责任。市县两级医保、卫生健康部门加强统筹指导，督促医共体牵头医院切实履行医保基金使用管理主体责任，严格按照医共体管理绩效评价、结余基金用途等相关规定，对成员单位医保基金进行合理二次分配和依法依规管理使用，严禁截留、挪用和擅自改变基金用途。健全医疗、医保和医药协同治理的内部管理制度和主动规范奖励约束机制，配合和支持医保部门的常态化监管和重点核查。

（四）强化政策培训。市县两级医保、卫生健康部门要及时组织开展紧密型县域医共体城乡居民医保基金总额付费政策培训，做好政策解读，提升医务人员及医疗机构参与改革的积极性。同时，要正确引导社会舆论，凝聚改革共识，争取广大群众和社会各界理解与支持，为改革取得实效营造良好氛围。

本方案由市医保局、市卫生健康局负责解释，国家、省相关政策调整的，从其规定。

附件：1．紧密型县域医共体医保基金总额付费预算额度核算方式

      2．紧密型县域医共体医保基金总额付费年度绩效评价规则及结果运用

附件1

紧密型县域医共体医保基金总额付费预算额度核算方式

根据医保基金筹资规模、历史使用情况、监督检查及绩效评价等因素，确定县域预算总额。公式如下。

一、计算公式

（一）当年全市可支配预算总额＝当年全市基金预算总额－风险调剂金。

（二）当年县域可支配预算总额＝当年全市可支配预算总额×（县域参保人数÷全市参保人数）。

（三）当年县域实际预算总额。

1．上年度全市可支配预算总额＞上年度全市基金实际发生数时，启动县域可支配预算总额调剂额度。

当年县域实际预算总额＝当年县域可支配预算总额×90％＋当年县域可支配预算总额×（上年度评价得分系数×10％）＋调剂额度

调剂额度＝当年县域可支配预算总额×老年人群基金支出系数×（上年度县域内参保人群老年人口占比－上年度全市参保人群老年人口占比）。

2．上年度全市可支配预算总额≤上年度全市基金实际发生数时，当年县域实际预算总额＝当年县域可支配预算总额×90％＋当年县域可支配预算总额×（上年度评价得分系数×10％）。

二、指标解释

（一）当年全市基金预算总额：全市当年基金可用于支配预算的总额度，原则上按照当年全市实际筹资总额一定比例预算。

（二）风险调剂金：每年提取全市医保基金预算总额的3％作为风险调剂金，风险调剂金用于县域超支合理分担、市级统筹调剂、全市集中带量采购药品耗材结余留用资金等，其中合理超支分担以各市（特区、区）为单位对年终清算时的合理超支进行分担。

（三）当年县域可支配预算总额：用于当年城乡居民医保基金县域实际预算总额的确定。

（四）当年县域实际预算总额：用于月度预拨付及年终清算，如出现上年度全市可支配预算总额大于上年度全市基金实际发生数时，启动县域可支配预算总额调剂额度，核定县域实际预算总额。

（五）老年人群基金支出系数：上年度全市老年人群基金支出占比÷上年度全市参保人群老年人口占比。

（六）上年度县域内参保人群老年人口占比：上年度县域参保人群中60岁以上人口占比。

（七）上年度全市参保人群老年人口占比：上年度全市参保人群中60岁以上人口占比。

（八）上年度评价得分系数：上年度绩效评价得分系数，得分系数最高为1。根据市县两级医保、卫生健康部门按百分制对医共体所在市（特区、区）开展年度绩效评价的得分，绩效评价得分≥90分，年度评价得分系数为1；绩效评价得分＜90分，年度评价得分系数＝1－〔（90分－绩效评价得分）÷100〕。第一年启动的评价得分系数为1。当年县域实际预算额度一经确定原则上不予调整，如出现因政策变动、突发公共卫生服务救治等客观因素导致基金支出发生重大变动的，须由县级人民政府提出书面申请，并经市级工作机制研究同意后，由市级医保部门调整总额预付指标。

附件2

紧密型县域医共体医保基金总额付费年度绩效评价规则及结果运用

一、年度绩效评价规则

（一）评价标准。市级医保、卫生健康部门负责组织，以县为单位，按百分制对各市（特区、区）开展年度绩效评价。评价结果分为4个等次：90分以上（含）为优秀、80分（含）—90分（不含）为良好、60分（含）—80分（不含）为合格、60分以下（不含）为不合格。

（二）评价内容。从组织保障、基金管理、政策执行、就医管理、参保患者满意度、培训等方面进行绩效评价（具体评价指标见附表）。

（三）加分项。对中医医院牵头组建医共体的市（特区、区）在年度绩效评价时，设立政策附加分5分。

（四）减分项。在评价内容中设立2项直接减分项，分别为被行政处罚情况和产生较大负面影响，减分项分值直接从评价得分中予以扣减。

二、结果运用

年度绩效评价结果运用于医保基金总额预算年终清算中的合理超支分担、结余留用及风险调剂金返还。当年预算差额≥0时，启动结余留用；当年预算差额＜0时，启动超支分担（当年预算差额＝当年县域实际预算总额—当年县域内参保人群就医产生的实际医保基金）。

（一）结余留用。

结余留用部分纳入医疗服务性收入，按照国家和省“两个允许”等相关政策执行。

根据各市（特区、区）年度绩效评价结果确定结余留用比例，具体为：评价等次优秀的市（特区、区），予以留用100％；评价等次良好的市（特区、区），予以留用80％；评价等次合格的市（特区、区），予以留用50％；评价等次不合格的市（特区、区），不予留用。

（二）超支分担。

预算差额在当年县域实际预算总额10％以内部分启动合理超支分担，10％以上部分医共体自行承担，合理超支分担部分使用风险调剂金。

根据各市（特区、区）年度绩效评价结果确定合理超支分担比例。具体分担比例为：评价等次优秀的市（特区、区），分担比例50％；评价等次良好的市（特区、区），分担比例40％；评价等次合格的市（特区、区），分担比例30％；评价等次不合格的市（特区、区），由医共体自行承担。

（三）风险调剂金返还。

当县域年度清算有结余且市级没有进行合理超支分担时，根据年度绩效评价等次按比例返还风险调剂金。其中：评价等次为优秀的，当年风险调剂金按其总额1％核定，并返还2％；评价等次为良好的，当年风险调剂金按其总额2％核定，并返还1％。

注：县级医保、卫生健康部门负责组织，以医共体为单位，按百分制对医共体开展年度绩效评价，结果运用于医保基金总额预算年终清算中的合理超支分担、结余留用，其机制原则参照市级相关规定执行。

附表

各市（特区、区）年度绩效评价指标

说明：

1．评价导向中“适度区间”参照国家、省、市级基金运行分析等相关指标。

2．本表为以县为单位，按百分制对医共体所在市（特区、区）开展年度绩效评价指标。

各市（特区、区）紧密型医共体年度绩效评价指标

说明：

1．评价导向中“适度区间”参照国家、省、市级基金运行分析等相关指标。

2．本表为各市（特区、区）按百分制对医共体开展年度绩效评价参考指标。