根据《六盘水市2018年度新型农村合作医疗补偿实施方案》（六盘水合医领导小组发〔2018〕1号），参合农民每年每人通过缴纳120元参合金后，看病就医可以享受相应额度的补偿。

（一）门诊报销补偿比例及封顶线

1．普通疾病门诊报销补偿不设起付线，封顶线为300元/人/年（家庭成员不共享），根据分级诊疗要求，普通门诊补偿只在村卫生室、乡镇卫生院、县级公立医疗机构开展，新农合定点的营利性医疗机构，按照医院级别执行门诊补偿。新农合定点医疗机构按级别报销补偿比例见下表1：

表1　　　　　　普通疾病门诊报销补偿表

定点医疗机构	门诊月次均费用限价（含门诊检查费、药品费）	报销补偿比例	封顶线
村卫生室	40元	85%	400元
一级医疗机构	80元	85%
二级医疗机构	100元	40%

2.建档立卡贫困人口在乡村两级公立医疗机构看病就医，政策范围内门诊医疗费100%报销，封顶线100元/人。

（二）慢性病卡的办理及门诊报销补偿

1.办卡：慢性病患者持县级以上公立医疗机构出具的疾病诊断证明书原件到县合管中心办理慢性病备案，并持办理的慢性病备案信息到中国人寿保险公司水城支公司制作慢性病卡。

2.报销补偿：慢性疾病患者需由市内二级或三级公立医疗机构出具诊断证明，报县级新农合管理经办机构审批备案后办理慢病卡，从审批备案之日起两年内有效。慢性病患者门诊报销补偿必须在市内公立定点医疗机构（市内定点精神病专科医院除外）及市外公立医疗机构进行，封顶线2万元，报销补偿比例为：市内一级定点医疗机构90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构70%；市外公立医疗机构50%。

（三）住院报销补偿

1．普通疾病住院报销补偿按新农合定点医疗机构级别设置起付线，患者每次住院经转诊或未经转诊的起付线不同，对按规定转诊的上转住院患者可以相应扣减起付线，全年累计最高封顶线为40万元。各级新农合定点医疗机构住院报销补偿比例见下表2：

表2　　　　　　　普通疾病住院报销补偿表

医疗机构		转诊或备案	起付线	报销补偿比例	封顶线
市内定点医疗机构	一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）	无需转诊	50元	90%	40万元
	二级医疗机构	无需转诊	300元	80%
	三级医疗机构	经转诊或备案	600元	70%
		未经转诊或备案	1000元	65%
省级新农合定点医疗机构的报销补偿政策按省卫计委的相关文件执行
市外公立医疗机构（不含省级定点 医疗机构）	二级及以下医疗机构	经转诊或备案	1500元	60%
		未经转诊或备案	2000元	30%
	三级医疗机构	经转诊或备案	2000元	60%
		未经转诊或备案	3500元	30%

2.建档立卡贫困人口在县级以上定点医疗机构和市外公立医疗机构住院，政策范围内报销不设起付线和封顶线，报销比例统一为80%

（四）重大疾病病种及报销补偿

重大疾病病种

1.儿童白血病；2.儿童先心病；3.乳腺癌；4.宫颈癌；5.重性精神病；6.终末期肾病；7.耐多药肺结核；8.艾滋病机会性感染；9.肺癌；10.食道癌；11.胃癌；12.结肠癌；13.直肠癌；14.慢性粒细胞性白血病；15.急性心肌梗塞；16.脑梗塞；17.A型血友病；18.B型血友病；19.I型糖尿病；20.甲状腺机能亢进；21.唇腭裂；22.地中海贫血；23.老年性白内障；24.儿童尿道下裂；25.苯丙酮尿症。

在省级新农合定点医疗机构住院的在市内或经转诊到市外公立医疗机构住院，不论医疗机构级别按合规费用的80%报销；在市外公立医疗机构未经转诊的按合规费用的60%报销。

（五）慢性病门诊报销补偿病种及不予报销补偿范围

慢性病病种

1.恶性肿瘤（含除外新农合按重大疾病规定治疗周期内的乳腺癌、宫颈癌、肺癌、神经系统肿瘤、淋巴癌、肝癌）；2.高血压（Ⅱ、Ⅲ期）；3.冠心病；4.糖尿病；5.慢性肾功能衰竭；6.慢性病毒性肝炎（慢性活动性肝炎）；7.脑卒中（脑出血、脑栓塞、脑血栓）、脑瘫、脑血管病；8.系统性红斑狼疮；9.白血病（再生障碍性贫血、除外慢性粒细胞白血病规范药物治疗的白血病）；10.股骨头坏死；11.肺心病；12.结核伴并发症（活动性肺结核）；13.帕金森氏综合症；14.甲亢；15.支气管哮喘（哮喘）；16.精神病（精神分裂症）；17.风湿性心脏病；18.癫痫；19.肝豆状核变性；20.失代偿期肝硬化（肝硬化）；21.银屑病；22.血友病；23.功能障碍性腰椎和颈椎病；24.慢性溃疡性结肠炎；25.器官移植抗排斥治疗；26.胆结石；27.肾结石；28.肾病综合征；29.慢性肾炎；30.慢性阻塞性肺部疾病（慢性阻塞性肺气肿）；31.特发性血小板减少性紫癜；32.风湿（类风湿）性关节炎；33.强直性脊柱炎；34.功能性膝关节病变（关节病（髋、膝））；35.消化性溃疡；36.慢性萎缩性胃炎；37.格林巴利综合征；38.甲状腺功能减退；39.白癜风；40.痛风；41.心肌病；42.慢性荨麻疹；43.抑郁症及焦虑症；44.间质性肺炎；45.麻风病；46.地中海贫血；47.老年性痴呆；48.慢性支气管炎；49.尘肺；50.心脏病并发心功能不全；51.慢性血细胞减少；52.重症肌无力。

不予报销补偿范围

一、非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用

1．因交通肇事、医疗事故及纠纷、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用；

2．因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用；

3．在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用；

4．不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

二、药品类型

1．零售药店外购药品；

2．使用超出《贵州省新型农村合作医疗药物目录》规定的药品。

三、诊疗项目

使用超过《贵州省新型农村合作医疗医疗服务保内项目目录》规定的项目；定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

1．服务项目类

（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用；

（2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等；

（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费；

（4）其他特需医疗服务项目。

2．非必须检查及非疾病治疗项目类

（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目；

（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、单纯性包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术（影响功能除外）等；（盘县建议：此条中建议将：“斜视、“O”形腿、“X”形腿、单纯性包皮过长、包茎、”删除）

（3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目；

（4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

3．医用材料类

（1）眼镜、义齿、义眼等康复性器具；

（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

（3）人工器官和体内置放材料超过新农合限价规定以上部分，具体按省卫生计生委相关文件规定执行。

4．治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；

（2）除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用；

（3）近视眼矫形术；

（4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目（不含电针）等。

5．其他

（1）尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目；

（2）储血费和用血互助金；

（3）超出物价部门规定的医疗服务价格收费标准部分一律视为不合理收费、乱收费，由医疗机构自行承担垫付费用，应根据报账资料，按照新型农村合作医疗定点医疗机构管理相关规定文件执行。

六、属贵州省新型农村合作医疗重大疾病病种在省级24种重大疾病定点医疗机构就诊的按照相关重大疾病文件执行，不受此不予报销范围约束。

（六）住院报销补偿程序

1.在省内、市内定点医院住院的，在定点医院直接报销补偿。

2.在市外公立医院（非省级定点医院）住院的，持住院发票、疾病诊断证明书、出院记录、费用清单、银行储蓄卡或储蓄存折复印件、身份证复印件或户籍证明及其他相关证明办理报销补偿（地点：水城县一小对面中国人寿保险公司水城支公司新农合经办服务中心或各乡镇卫生计生院驻院代表工作室）。

（七）大病保险

普通人群大病保险赔付的起付线为6000元，封顶线为30万元，超出大病起付线的自付合规医疗费用按费用高低以超额累进法分段给予赔付，分段赔付比例（建档立卡贫困人口大病保险赔付除外）为：

6000元＜自付医疗费用≤10000元部分，赔付比例60％；

10000元＜自付医疗费用≤20000元部分，赔付比例　65％；20000元＜自付医疗费用≤30000元部分，赔付比例70％；30000元＜自付医疗费用≤40000元部分，赔付比例75％；40000元＜自付医疗费用≤50000元部分，赔付比例80％；50000元＜自付医疗费用≤60000元部分，赔付比例85％；自付医疗费用60000元以上赔付比例90％。；建档立卡贫困人口不设起付线和封顶线赔付比例为75%。