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市医保局关于医疗机构及医师超范围执业表现形式及工作建议
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我市在开展医保基金使用专项整治工作中,发现一些定点医疗机构与个人以获利为目的,擅自扩大诊疗范围套取医保基金,给监管工作带来困难,给参保患者带来风险和隐患

一、超范围执业的表现形式

一是医疗机构超诊疗科目套取医保基金。如贵州盘江投资控股(集团)有限公司总医院违反“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动”之规定,在非精神科开展“精神科A类量表测查”和“暗示治疗”两个精神类项目,套取医保基金1149.60元。二是医务人员超执业类别套取医保基金。盘州市第二人民医院违反“医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的,按使用非卫生技术人员处理”之规定,使用未取得康复资质的其他卫生技术人员从事“徒手平衡功能检查、日常生活能力评定、手功能评定、步态分析检查、言语能力评定、认知能力评定、记忆力评定”等康复类别执业活动,套取医保基金1454元。三是既超诊疗科目又超执业类别套取医保基金。

二、医保对超范围执业管控的必要性

医疗之所以分科是因其具有较强的专业性,医疗机构未经许可擅自超诊疗科目执业及使用未取得相应资质的卫生技术人员跨专业开展诊疗活动,从法律层面来讲,违反了《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等卫生法律法规的相关规定,具有明显的主观过错;从业务层面来讲,由于不具备该诊疗科目相关条件或不熟悉该类专业而行医,可能给参患者身体健康和生命安全带来隐患;从医保管理层面来讲,超范围开展诊疗活动,违反了诊疗常规规范,客观上将造成医保基金不合理使用甚至流失。因此,即便医保部门不是卫生法规的执法主体,不能对此类违法行为作出行政处罚,但从维护参保患者合法权益、保障医保基金合理合规使用的角度,我们不能置之不理、放任自流,必须采取有效措施加以管控约束。

三、对策建议

一是打好协议管理这张牌。医保基金协议管理是医保经办管理的一大法宝,是对医保行政执法的有益补充。医保部门在与定点医疗机构签订协议时,对《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规中未列举出来、但又对患者健康和基金安全带来隐患的类似行为,应当尽可能多地将其纳入协议内容,最大限度地进行规范和约束。如有违反,即可依照约定作出处理,并将违法线索移交相关部门进行处罚,做到先说断、后不乱。

二是打好部门联动组合拳。充分发挥联动机制在医保基金监管中的作用,积极主动协调卫生健康等部门开展联合执法,针对不同违法主体、不同违法行为分别进行处罚,压实各方监管责任,补齐目前的监管短板,全面推进医保基金全流程、全环节、全覆盖监管,积极构建“横到边、纵到底、有创新”的新型监管格局。同时,推进行政执法与刑事司法、纪检监察有效衔接,确保违法案件及时移交、立案查处,实现基金监管全链条的无缝衔接。

三是下活考核评价这盘棋。制定医保管理考核办法,将诸如超范围执业等违法违规行为纳入考核指标,对定点医疗机构开展从协议履行、医疗质量、诊疗规范的绩效考核,考核结果直接和有关政策、医保付费、年终清算、质量保证金退还、协议续签和终止等挂钩。同时,对考核中发现的问题,及时通报并限期整改,做到工作不落实不放过。

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