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市医保局 市卫生健康局等五家部门关于印发 《六盘水市 2019 年打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知
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六盘水市2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案


为贯彻落实国家、省关于打击欺诈骗保专项治理的工作部署,结合我市实际,现就全市开展打击欺诈骗保专项治理工作制定本方案。

一、重要意义

医保基金是参保群众的救命钱。确保基金安全、高效运行,不仅是重大民生问题,更是重要政治任务。打击欺诈骗取医疗保障基金工作开展以来,通过前期“专项行动”、“回头看”和“再行动”,医保基金跑冒滴漏、欺诈骗保等现象得到了一定程度的遏制,但医保基金监管仍然存在许多薄弱环节,形势依然严峻。各地要充分认识做好医保基金监管工作的复杂性、长期性和艰巨性,将维护医保基金安全和人民群众利益作为当前医疗保障工作的首要任务,认真开展好专项治理工作。

二、工作目标

通过专项治理,查处一批违法违规医药机构,取缔、暂停一批定点服务医药机构,问责一批违纪违法人员,使两定机构服务行为和参保人员就医购药行为得到有效规范。同时,建立完善医保基金监管机制和个人惩戒制度,将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系,发挥联合惩戒威慑力,形成“一处违规,处处受限”和“不敢套骗、不能套骗、不想套骗”的制度约束。

三、主要查处行为

(一)定点医疗机构。二级及以上公立医疗机构重点治理分解收费、重复收费、套用项目收费、超标准收费等行为;乡镇卫生院重点治理挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;村卫生室重点治理串换药品、药品的适应症与临床主要诊断不符合等行为;社会办医疗机构重点治理诱导参保人员住院、挂床住院、虚构医疗服务、串换药品、不合理诊疗等行为。具体为:

1.通过虚假宣传、体检、义诊、提供车辆接送、报销往返车费、免费提供就餐、返还现金、不正当减免医疗费用等变相优惠手段诱导参保人员住院,或通过以回扣、医托等手段召揽、推荐参保患者住院的;

2.留存他人医疗保障相关证件盗刷医保基金,冒用参保人员医疗保障相关证件就医,或恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的;

3.弄虚作假,以虚报、假传数据等方式套取医保基金或个人账户基金的;

4.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用,串换药品、耗材、诊疗项目,将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医疗服务设施,以及保健品、食品、生活用品等替换成医疗保险病种、药品、诊疗项目和医疗服务设施列入医疗保险支付范围的;

5.协助参保人虚开药品用于变现,未给参保就诊人员诊查而听从其要求点单式开药,药品的适应症与临床主要诊断不符合,药品间有配伍禁忌,药品用法和剂量不合理,无指征使用贵重药品的;

6.给参保人员使用的药品、耗材价格高于统筹地区统一比价采购的价格,或擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费的;

7.采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征检查、无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务,有临床路径的疾病未严格执行临床路径的;

8.将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算的;

9.超《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目给参保人员开展诊疗活动,使用非专业技术人员独立给参保人员开展诊疗活动(含药品审核、发放、煎制等),对外出租、承包科室并收治参保人员的;

10.随意放宽出入院指征,将不符合住院条件的参保人员收入院或门诊转住院,将符合出院条件应予出院的参保人员继续留滞住院、挂床,按病种定额付费的疾病,医疗机构诱导住院患者到门诊检查、治疗从而侵害患者利益,不按实际病情提高护理等级的;

11.未按规定保存影像、检验等相关检查信息或篡改影像、检验等检查结果的;

12.违反肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等相关规定的;

13.未严格按照《会计法》等相关规定建立账目,导致药品、医用耗材、医疗服务设施账目不清和进销存不符的;

14.其他违反医疗保险法律、法规的。

(二)定点零售药店。重点治理串换药品和诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。具体为:

1.将医疗保险基金支付范围外的药品、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用,申请医疗保险结算,套取医保基金支付的;

2.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取医保基金的行为,如空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购的;

3.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算,代刷医保卡的;

4.未严格按照《会计法》等建立账目,导致药品、耗材、医疗服务设施账目不清和进销存不符的;

5.其他违反医疗保险法律、法规的。

(三)参保人员。重点治理以逃避缴费义务为目的和以骗取医疗保险待遇为目的并造成医疗保险基金损失的行为。具体为:
    1.出借本人他人身份证明或医疗保障相关证件给他人用于住院、普通门诊、慢特病门诊并进行费用报销,冒用他人身份证明或医疗保障相关证件违规使用的;
    2.虚构病情过量开药、倒卖药品、替他人开药的;
    3.伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书或者使用虚假医疗费票据骗取医疗保险基金的;
    4.隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院的;

    5.与医保定点医药机构串通、串换、多记虚记医保项目费用、空刷医保卡及配购与本人疾病无关药品的;
    6.隐瞒事实真相,隐瞒第三者责任造成伤害的事实,将应由第三者承担的医疗费用转嫁给医保基金承担的;
   8.其他违反医疗保险法律、法规的。

(四)医保经办机构(含承办基本医保、大病保险的商保机构和相关基层组织)。重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、违规出具虚假证明(如外伤证明),以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

四、实施步骤

专项治理分为三个阶段实施。

第一阶段(2019年5月)为动员部署和警示教育阶段。5月中旬,市、县两级按照国家、省部署要求,组成专项治理领导小组和工作专班,建立工作机制,结合本地区实际制定具体实施方案,对专项治理工作进行全面动员部署。同时,召集定点医药机构,召开警示教育会议,通报近期治理成效和查处的违规案例,营造集中打击的声势,发布、张贴打击欺诈骗保公告,完善并签订定点医药机构服务协议。

第二阶段(2019年5月-11月)为集中治理阶段。各地要按照专项治理方案确定的职责分工和工作部署,针对存在问题和薄弱环节,全面开展集中治理。要按照医保基金监管“月抽查、季普查、年底复查”工作机制,进一步突出工作重点,认真排查案件线索,把重大案件作为突破口,采取有力措施,集中力量查办一批典型案件,问责一批违法违规机构和人员,打击一批犯罪分子,确保专项行动取得实效。市、县医保部门按照“谁定点、谁监管”的原则,负责监管定点医疗机构、定点零售药店,确保检查覆盖率达100%。集中治理期间,各县(市、特区、区)每月报送一次工作情况,市医保局每月召开一次工作调度会议。同时,梳理各种违规案例向社会通报,形成宣传舆论攻势,在全社会产生强烈的教育震慑作用。

第三阶段(2019年12月)为巩固提升阶段。全面总结2019年专项治理工作中的好经验、好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化,建立完善医保基金监管长效机制。同时,对发现的问题进行认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,进一步完善管理措施,强化源头治理。

五、职责分工

医疗保障部门:负责拟草专项行动方案并牵头组织实施,全程跟踪并汇报专项行动情况,向社会公布欺诈骗保投诉电话。具体负责牵头对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责参保人员跨省票据的核查,对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送相关部门处理。

卫生健康部门:负责在职责范围内规范医疗机构诊疗行为,督促医疗机构配合专项治理检查,对专项行动中发现的违反卫生法规的医疗机构及其医务人员依法进行处理。

公安部门:办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件;会同相关部门加强医保行政执法与刑事司法的衔接;查处暴力抗法行为,对拒绝、阻碍有关部门依法执行公务的人员,依法予以查处。

财政部门:会同医保部门制定欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则,对奖励的决定、标准、审批、发放程序等作出具体规定,按医保部门核定的金额,及时拨付欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励资金给医保部门,并配合审计部门对专项使用资金进行监督管理。

市场监管部门:依据职责指导开展对定点零售药店药品经营质量监督检查,依法查处违法行为。

六、工作要求

(一)加强组织领导。成立六盘水市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组。同时,市医保局组建定点医疗机构、定点零售药店两个工作专班,工作专班实行组长负责制,工作组实行一次一组建,组长实行一次一授权。各县(市、特区、区)也要比照市级制定相应的工作方案,成立专项治理工作领导小组及专班,加强对专项治理工作的组织领导。

(二)加强协力配合。各级医疗保障、卫生健康、公安、财政、市场监管等成员部门要建立联席会议制度,加强沟通协调、密切配合、互通信息,及时反馈工作进展,真正形成打击欺诈骗保工作合力。

(三)加大查处力度。对查实违法违规的定点医药机构,要严格按照协议约定进行处理。对医疗机构具体经办人、科室负责人、分管领导和主要领导,视责任大小交由有关部门追责问责。对各级医保部门和经办机构工作人员,交由有关部门追责问责。对违规违法参保人,给予暂停医保等处理。涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

(四)加强宣传引导。要加大宣传力度,充分利用报纸、电视、网络、微信等媒体,多渠道、多形式进行宣传,并对违规违法行为通报曝光,督促各定点医药机构在门诊挂号窗口、结算窗口、住院病房等醒目场所张贴打击欺诈骗保公告,形成对违法行为、违法人员的震慑作用。

(五)强化统筹调度。专项治理工作实行旬报告、月调度、季总结、年评查制度。各地要加强信息报送,及时上报好的工作做法和工作中涌现出来的先进事迹以及反面典型。要建立台账,特别是国家、省、市交办的案件,要重点查细、查实。2019年5月份起,各县(市、特区、区)医保局每月收集汇总一次本地区工作进展、主要成效、重大案件、问题困难等信息。

市医保局 市卫生健康局等五家部门关于印发 《六盘水市 2019 年打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知.pdf


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