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[市卫生计生委]大力实施新农合支付方式改革试点助推医疗健康精准扶贫创新发展

日期:2017-12-07 08:47   字号: [ ] 视力保护色:

  全国13亿人口9亿多是农民,9亿多农民中90%以上参加了新型农村合作医疗保险。通过新农合的报销兜底,广大农民群众看病难、看病贵等问题得到基本解决,人民群众健康水平大大提高。我市自2005年起在盘县启动新农合工作以来,新农合筹资标准从30元增加到2017年570元,提高了19倍多,政府财政投入从20元增加到450元,提高了25倍,个人缴纳从10元增加到120元,提高了12倍,但由于各种因素影响,我市参合群众住院费用新农合实际补偿比仅在50%到70%之间,参合群众受益水平不太不高,部分群众“因病致贫、因病返贫”现象仍然突出。

  面对问题,六盘水市卫生计生系统迎难而上,不断在新农合支付方式改革上探索创新,通过推进“两学一做”常态化制度化学习教育,积极向上争取支持,积极为深度贫困地区农民群众助力脱贫攻坚提供基本医疗保障。2017年3月,国家卫生计生委将六盘水市列为全国新农合支付方式改革新增联系点,支付方式为按疾病诊断相关组(DRGs)付费,这是惠及我市广大人民群众的一件大好事,通过进9个月的试点,全市医药费用不合理增长得到有效控制,参合群众实际医药费用负担大大减轻,在助力脱贫攻坚中发挥积极作用。

  一、工作措施

  (一)成立议事协调机构,细化工作流程

  国家卫计委确定六盘水市作为贵州省唯一一家新农合支付方式按疾病诊断相关组(DRGs)付费改革试点地区文件下发后,六盘水市高度重视,结合工作实际立即进行研究部署。一是成立六盘水水市基本医疗保险支付方式改革领导小组负责日常工作,按期调度和分析推进过程中存在的困难和问题,研究提出对重大问题的解决方案,负责组织实施基本医保支付方式改革工作的日常协调事务,确保各项工作的按期推进、有序推进。二是成立新农合支付方式按疾病诊断相关组(DRGs)付费改革技术业务指导组、医疗行为监管组、结算付费考核组等,进一步强化责任,形成工作合力,负责对上对下的对接。三是制定了《六盘水市新型农村合作医疗住院按疾病诊断相关组(DRGs)付费实施方案》(试行)、《六盘水市新型农村合作医疗住院按疾病诊断相关组(DRGs)付费考核方案》(试行)等文件,进一步完善医疗机构管理机制,规范医疗机构诊疗服务行为和细化工作流程,全市各县(市、特区、区)同步启动、同步推进。

  (二)强化业务培训,提升工作进程

  一是“请进来”培训。请国家新农合支付方式改革专家指导组前来我市举办培训班三次,对新农合管理经办机构、市人寿保险公司、定点医疗机构等相关人员培300余人次。二是“送出去”学习。市卫生计生委、市人寿保险公司分别组织市内二级及以上公立医疗机构100余人前往北京、云南省等地学习培训。三是内部应用培训。省、市卫生计生委多次组织病案专家及省内支付方式改革专家对新农合管理机构、医疗机构、保险公司经办机构、市移动公司等相关单位开展支付方式改革业务知识培训、编码培训及病案书写规范等相关培训。同时强化对各医疗机构试点工作的督查指导,推进试点工作有序开展。

  (三)夯实基础,突出工作重点

  一是统一疾病编码。疾病诊断编码的准确性是病历入组的前提条件,由于我市各家医院使用的编码版本不同,各家医院在编码对码和数据采集过程中也存在很多问题,通过信息系统工程师分片区现场负责和指导,5月底完成了对码和数据收集上传工作。二是实现信息网络联调。信息系统网络联通是实现新农合支付方式改革工作的关键环节,通过医院端口,医院前置服务器又要与全市中心分组器接口连接,中心分组接口对接,全市共12家二级及以上医疗机构陆续完成信息系统互联互通,DRGs付费结算正常运行。三是引入经办机构审核机制。市、县(特区、区)合医办及人寿保险公司分别对辖区内4家付费运行的医疗机构DRGs工作开展情况进行考核,考核内容主要包括医疗制度建立、医疗质量管理、医疗服务规范、医疗费用控制四个方面,市卫生计生再根据考核结果确定是否对医疗机构进行按DRGs付费,确保农合资金安全支付。四是优化补偿流程。参合患者出院结算后的病例按“1793”时限上传病案信息,即病例结算第一天、第七天、第九天分组器三次自动抓取数据并反馈结果至医院前置服务器,医院病案室结合医生填写的病案首页和服务器反馈的结果在三天内进行审核修正,分组器在病例结算的第十二天第四次自动抓取并锁定上传的数据作为付费依据。尚未入组的病例由医疗机构说明原因上报新农合管理经办机构审查,经审查因分组方案或政策规定等未覆盖的特殊病种无法入组的可纳入按项目付费。次月第十三天后新农合管理机构及市人寿保险公司开始对DRGs付费医疗机构进行考核,并在月底前完成DRGs付费审核拨付。激励医疗机构主动控住成本和费用,优化医疗资源,促进医疗机构服务规范化及精细化管理。同时新农合产生的项目收费标准,现场就可以与新农合患者结算,群众看病就医便捷性得到有效解决。

  (四)落实配套政策,助力脱贫攻坚

  为深入贯彻落实全国、全省、全市深度贫困地区脱贫攻坚推进会议精神,结合我市新农合支付方式试点工作推进取得的成效。我市2017年度相继创新出台了《六盘水市农村贫困人口医疗保障工作实施方案(试行)》、《六盘水市健康扶贫工程实施方案(试行)》、《六盘水市新农合基本医保和大病保险赔付及民政医疗救助“一站式”即时结报工作方案》和《六盘水市实施医疗保障六个100%助力脱贫攻坚工作方案》、《六盘水市农村贫困住院患者市域内先诊疗后付费工作实施方案》、《六盘水市助力脱贫攻坚大病专项救治工作方案》、《六盘水市助力脱贫攻坚贫困妇女“两癌”筛查实施方案》等保障性倾斜政策,完善了基本医保、大病保险、医疗救助、医疗扶助等制度的衔接机制,千方百计、百计千方让群众少生病、看得起病、看得好病,减少“因病致贫、因病返贫”的发生。全市2017年参合农村建档立卡贫困人口33.57万人,参合率为100%,健康扶贫建档立卡患病人数共计16413人,已确诊16397人。

  二、试点成效

  截止日前2017年10月,全市共14家二级及以上公立医疗机构中12家医疗机构完成系统联调陆续进入空转试运行,4家医疗机构正式付费运行,4家医疗机构10月份结算病历平均提交率为99.94%,平均入组率为99%,次均住院费用由9月份的6542.13元减少至6228.43元,同比减少313.7元,同比增幅-0.5%,平均住院天数9月份为8.23天,10月份为8.24天,同比基本持平。

  正式付费医疗机构新农合按项目结算金额为1918万元,按DRGs付费金额为1877万元,差额40.91万元,差额占比2.13%。新农合按DRGs付费达到了患者得实惠、医院得发展、政府强监管的“三赢”局面。同时该项改革试点工作得到国家卫生计生委的高度认可,派出专家组多次到六盘水指导,即确保了新农合基金运行安全,又实现了医疗费用不合理增长的控费目标,六盘水新农合支付方式改革试点工作情况拟于2017年12月14日在海南省召开的全国新农合支付方式改革联系点经验交流暨年度总结会议上作经验交流发言。

  三、下一步工作思考

  (一)加快进度、全面铺开。一是督促空转试运行医疗机构尽快进入实转付费运行,二是2018年底实现二级及以上医疗机构新农合支付方式改革全覆盖,成熟一家、运行一家。

  (二)加强支付方式改革的监督管理及制度建设,不断提升内部监管人员业务能力,确保好事办好、实事办实。

  (三)优化信息系统建设,将系统考核、智能考核与现场考核有机结合,提高工作效率和水平。

  (市卫生计生委供稿)


    
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